¿Por qué fallan los tratamientos FIV-ICSI-OVODONACION?

Encontré este post es del 2004 pero creo que explica muy bien por qué a veces NO SE CONSIGUE.

CICLO DE FIV FALLIDO

A pesar de la constante mejora en las tasas de gestación e implantación obtenidas con técnicas de reproducción asistida, que actualmente alcanzan el 50% por ciclo y hasta el 70% en donación de ovocitos, no todas las parejas van a lograr su objetivo de quedar gestantes en su primer intento de fecundación in vitro. Son muchas las variables que pueden influir en el resultado final. A continuación repasaremos las que desde un punto de vista clínico pueden ser mejoradas en posteriores intentos, o bien, las que ofrecen nueva información sobre las dificultades que presenta la pareja.

# ciclo: el número de intentos previos que ha realizado la pareja es un factor importante que nos permite animar a la pareja a continuar o, por el contrario, aconsejarles desistir. El número de intentos que deben realizarse es aún un tema controvertido, y no existe un común acuerdo al respecto. Parece evidente que si las circunstancias son las adecuadas, y si tenemos buenos embriones, en un número razonable de intentos la pareja debería gestar. ¿Cuál es ese número razonable? No existen trabajos claros al respecto. A pesar de que hay variaciones en función de la experiencia y los resultados de cada grupo, actualmente se considera que 4 ciclos de FIV sería el momento en el cual, si no ha habido gestación, es aconsejable cambiar de técnica o desistir.

Edad mujer: está fuera de toda discusión que la edad de la mujer es uno de los factores más importantes de cara al pronóstico de un ciclo de FIV, si no el más importante. Recientemente se ha estimado que la capacidad de implantación que tiene un embrión permanece constante hasta los 35 años, a partir de los cuales disminuye un 2.77% con cada año adicional de la madre. Sabemos que los resultados de FIV en mujeres mayores de 42 años son muy pobres. Por lo tanto, la pareja debe conocer estos datos para poder asumir con realismo el estrés emocional y económico que le va a suponer un ciclo de FIV y los resultados que le puede ofrecer.

Respuesta a la estimulación ovárica: la mejor o peor respuesta ovárica a la estimulación para el desarrollo folicular múltiple también va a repercutir en los resultados. Si queremos transferir de 2 a 3 embriones, considerando que el 90% de los ovocitos son maduros, que la tasa de fecundación es del 80% y la de división del 90%, necesitaríamos un mínimo de 7-8 ovocitos para realizar una buena transferencia. Habitualmente, la mujer con baja respuesta a la HOC suele tener asociada una mala calidad ovocitaria. Aunque existen varios tipos de baja respuesta en función de la edad de la paciente y de sus valores de FSH basales, cuando en la consulta vemos una respuesta escasa a la estimulación, y recuperamos 4 o menos ovocitos, habitualmente la calidad de los embriones resultante es pobre y el número limitado de embriones nos impide seleccionar aquellos de buena calidad. De hecho, a pesar de los múltiples protocolos descritos para mujeres con baja respuesta, la tasa de gestación en estas mujeres se acerca al 15%, muy por debajo de la media. En cambio, cuando hay una alta respuesta, si vamos a poder seleccionar embriones de un pool grande, pero puede aparecer un inconveniente: las cifras de estradiol elevadas. Las concentraciones excesivas de estradiol en sangre y en la cavidad uterina se sabe que son tóxicas para el desarrollo embrionario, pueden reducir la capacidad de implantación, y por ello no son deseables. Por otro lado, la hiperrespuesta puede repercutir, al menos en casos concretos, en la calidad ovocitaria, especialmente en algunas mujeres con ovarios poliquísticos. Por ello habrá que buscar el protocolo adecuado para subsanar los errores acontecidos en este ciclo previo fallido.

Protocolo del laboratorio de FIV: cuando una pareja acude para que les expliquemos qué ha podido ocurrir en su ciclo de FIV fracasado hay que estudiar el protocolo del laboratorio, que es como la "caja negra" donde se registra una gran parte de la información que nos va a ayudar a entender el resultado, si es posible. Los datos sobre los ovocitos, ya sea la valoración subjetiva para FIV, como el grado de madurez nuclear en ICSI, así como los datos del semen del día de la punción -movilidad y morfología, fresco o congelado, eyaculado, aspirado o biopsia- son básicos para saber de qué células partimos. La tasa de fecundación y el porcentaje de triploidías y tetraploidías nos orientará en el siguiente ciclo sobre si repetir la técnica -FIV-, o si ha sido baja, pasa a microinyección para mejorar los resultados. A la hora de valorar los embriones en día 2 ó 3, nos fijaremos en los dos parámetros clásicos: a) velocidad de división, esto es, número de blastómeras en día 2 ó 3, que deberían ser 4 o 6-8, respectivamente, y b) grado de fragmentación, ya que los fragmentos de las blastómeras repercuten negativamente en el desarrollo embrionario. Actualmente se están estudiando otros parámetros que ayuden a una mejor selección embrionaria, como la simetría de las blastómeras o la distribución de los pronúcleos y los nucleolos, que parecen tener un valor predictivo respecto a la capacidad de implantación.

Cada vez más, la calidad del laboratorio va a ser determinante a la hora de tener buenos embriones, y esta calidad requiere ser validada por controles internos y externos. El perfecto funcionamiento de los incubadores, una óptima calidad del aire que entra en el laboratorio con la mínima concentración de compuestos orgánicos volátiles, una luminosidad reducida y un control adecuado de todos los materiales que entran en contacto con los gametos -plástico desechable y lotes de medios de cultivo- son pasos importantes para mejorar la calidad de los embriones, y por lo tanto, los resultados clínicos.

Transferencia embrionaria: uno de los pasos críticos en el éxito de la fecundación in vitro es la colocación de los embriones dentro del útero, una vez que abandonan el incubador. Una técnica delicada y cuidadosa va a ofrecer unos resultados superiores, y es por ello por lo que dentro de un mismo grupo, y con una técnica estándar de transferencia, existen diferencias en función del médico que transfiere los embriones. Pero a veces existen dificultades intrínsecas a la anatomía del aparato genital femenino que dificultan esta transferencia. El realizar la transferencia con la vejiga llena para corregir el ángulo cervicovaginal, la limpieza del moco cervical para evitar que queden atrapados los embriones en él, evitar desencadenar contracciones subendometriales al tocar el fondo uterino, emplear un catéter lo más flexible posible, e incluso el emplear la ecografía para comprobar dónde queda la punta del catéter en el momento de la embolada parecen tener su repercusión en los resultados.


Existen varios factores relacionados con el fallo de implantación tras Fecundación in Vitro (FIV).

El entorno uterino junto con la calidad embrionaria, con o sin relación con las anomalías cromosómicas, son las responsables del fracaso de los tratamientos.
A pesar de que los tratamientos de estimulación utilizados en FIV permiten la obtención de un número adecuado de ovocitos de aparente buena calidad y aseguran una fase lútea correcta existe un grupo de pacientes en las cuales la tasa de implantación está disminuida ya sea debido a un desarrollo anormal de los embriones o a una fase lútea deficiente.
Las pacientes que presentan fallos repetidos tras FIV pueden ser tratadas mediante 2 técnicas distintas con el fin de aumentar la tasa de implantación de los embriones. Se trata de las técnicas de cultivo hasta blastocisto y la de assisted hatching (eclosión asistida).

CULTIVO HASTA BLASTOCISTO
El desarrollo embrionario in vitro se caracteriza por una tasa de crecimiento retardado y una pérdida de viabilidad en comparación con el desarrollo in vivo.
Es necesario optimizar las técnicas de cultivo en el laboratorio con el fin de obtener tasas de embarazo elevadas en un programa de FIV.
La mayoría de los medios de cultivo disponibles actualmente en el mercado tienen características similares y proporcionan resultados comparables.
A pesar de que los requerimientos para un desarrollo embrionario normal no están claramente definidos, se obtiene una tasa de fecundación de alrededor 75% y una tasa de desarrollo embrionario adecuada de 80%.
Los embriones son transferidos al útero en día +2 o día +3, en estadios embrionarios precoces (4-8 células), 2 ó 3 días antes del momento teórico de implantación en la mayoría de ciclos de FIV.
El cultivo de los embriones hasta el estadio de blastocisto permite llevar a cabo una selección in vitro de los más viables lo que puede aumentar la tasa de implantación sobretodo en pacientes con mal pronóstico. Por otro lado la transferencia de 1 ó 2 blastocistos es útil de cara a disminuir la tasa de embarazo múltiple. Los primeros sistemas de cultivo hasta blastocisto precisaron del uso de co-cultivo embrionario (células Vero, células endometriales, células de la granulosa,).
Existen actualmente en el mercado diversos medios de cultivo secuenciales que permiten el desarrollo embrionario hasta blastocisto sin el uso de co-cultivo.
Se utiliza esta metodología en el programa de FIV del Institut Universitari Dexeus en las pacientes con fallos previos de implantación (> 3 transferencias ó >10 embriones transferidos). Los resultados obtenidos comparando el co-cultivo con los medios secuenciales son similares en cuanto a tasa de blastocisto y de implantación. De un estudio randomizado en pacientes de FIV en su primer ciclo se desprende que esta técnica no representa una ventaja en este tipo de pacientes.
Los resultados globales obtenidos en pacientes malas implantadoras con el uso de cultivos secuenciales son los siguientes: Se llevó a cabo un estudio en pacientes con transferencia en día +2 en las que se cultivaron los embriones hasta blastocisto para congelación. Los resultados fueron los siguientes: Se estableció una correlación entre la morfología embrionaria y la capacidad de formación de blastocisto. De los resultados obtenidos se confirma que un ritmo de desarrollo lento y una fragmentación citosplasmática elevada comprometen la capacidad del embrión para alcanzar el estadio de blastocisto.
En un estudio multicéntrico llevado a cabo en Francia con el uso de técnicas de co-cultivo (Janny et al, 1993) se llegó a las conclusiones siguientes:
- El uso de co-cultivo no aumenta la tasa de embarazo por punción
- La tasa de embarazo múltiple se reduce
- La transferencia de blastocistos en pacientes con fallos previos de implantación permite obtener tasas de embarazo elevadas
- La transferencia de blastocistos previamente congelados demuestra resultados superiores a los que se obtienen con estadios precoces

ASSISTED HATCHING La zona pelúcida (ZP) es una estructura acelular que envuelve al ovocito y al embrión y que desempeña funciones durante la fecundación y de protección del embrión durante su desarrollo.
Una vez en el útero, el embrión (ya en estadio de blastocisto) debe eclosionar (hatching) de la ZP para que las células del trofectodermo puedan interaccionar con las células endometriales y se produzca la implantación.
El cultivo in vitro de los embriones aún cuando se optimizan las condiciones de cultivo conlleva a un cierto endurecimiento de la zona pelúcida que puede resultar en una incapacidad del embrión para llevar a cabo el hatching.
Por otra parte, se ha observado en algunos o en ocasiones todos los embriones de determinadas pacientes un grosor anormal de la zona pelúcida. Este fenómeno puede relacionarse con factores como la edad materna, elevados niveles de FSH o con la calidad del ovocito.
La eclosión asistida (assisted hatching) fue descrita por Cohen en 1990.
Se propone el uso de esta técnica en pacientes de mal pronóstico ya sea por edad avanzada, elevados niveles de FSH o grosor excesivo de la ZP.
Existen distintas metodologías para llevarla a cabo:
- assisted hatching por Acido Tyrode's (AT)
- assisted hatching mecánico (Partial zona dissection, PZD)
- assisted hatching mediante láser.
De una revisión exhaustiva de esta técnica (ver tabla I) se pueden extraer las siguientes conclusiones:
- La técnica de AH no aporta ventajas en cuanto a la tasa de embarazo o implantación en pacientes de primer ciclo de FIV.
- La técnica de AH aumenta la tasa de embarazo/implantación en pacientes con fallos previos
- No está claro si la técnica de AH es beneficiosa para pacientes de edad avanzada, para las que presentan embriones con grosor anormal de la ZP o para embriones previamente congelados.



FECUNDACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV)
Indicacion: Infertilidad femenina por factor tuboperitoneal, endometriosis grave y fracasos repetidos tras inseminaciones artificiales. Infertilidad masculina por patologías en semen de grado moderado-severo.
Requerimientos: Factor masculino suficiente, cavidad uterina normal y capacidad de respuesta ovárica.
En caso de pacientes con > 37 años, ó 2 ciclos de FIV previos con fallo de implantación o mala calidad de embriones, nuestro Centro ha incorporado recientemente dos extensiones de la técnica de FIV clásica.
ECLOSION ASISTIDA: Es la realización, por micromanipulación, de una pequeña abertura en la zona pelúcida, para favorecer la eclosión del embrión y su posterior implantación.

CULTIVO PROLONGADO: Es la ampliación del tiempo de cultivo in vitro de embriones para favorecer su implantación.

Intentar entender el fenómeno de la implantación del embrión es como contemplar un iceberg, frente a nuestra mirada está presente sólo una pequeña parte, siendo en realidad mucho más complejo y extenso. Hace al misterio y al enigma de la vida misma y es, desde el punto de vista de su estudio, de difícil acceso. Sin embargo en los últimos veinte años se ha avanzado más que en todos los siglos precedentes y estas son algunas de las situaciones que hoy conocemos.

¿Qué factores influyen en el éxito de la fertilización asisitida?
El primer concepto que se debe entender es que el éxito de un procedimiento de fertilización asistida, que puede ser realizado mediante Fertilización In Vitro (FIV) convencional, GIFT, ICSI, donación de ovocitos u otros, más allá de la técnica depende de una suma de factores. El éxito depende básicamente de tres elementos:
La calidad de los óvulos y espermatozoides
La capacidad del útero y endometrio desarrollado durante el ciclo de tratamiento
La calidad técnica del procedimiento denominado transferencia (el modo mediante el cual los embriones llegan al sitio de implantación, o sea el útero materno).

La calidad de los óvulos
Los óvulos que cada mujer ovula, existen en su ovario desde el momento que ella estaba en el útero materno. Esta es la causa por la cual, estos ovocitos van envejeciendo a medida que transcurre el tiempo. A mayor edad, existe una mayor probabilidad de envejecimiento de nuestros propios óvulos que responden y acompañan al envejecimiento de los mecanismos en los que participan los genes. Esto explica la mayor falla de implantación o abortos a medida que avanza la edad materna. Asimismo el tipo de drogas o fármacos administrados para estimular el crecimiento de los folículos y ovocitos en el ovario, también pueden influir sobre la calidad de estas células.

La ovodonación
Los problemas relacionados con la edad materna, la ausencia o insuficiencia de los ovocitos, o ciertos fracasos de implantación previos se pueden resolver satisfactoriamente mediante la ovodonación. La donación de ovocitos u ovodonación se ha extendido rápidamente por el mundo, siendo hoy un tratamiento eficaz, en pacientes cuidadosamente seleccionadas, con indicaciones precisas mediante la cual en la actualidad se obtienen tasas de embarazos del 40% al 45% por ciclo. Lo esencial en estos casos, es definir oportunamente cuándo una mujer debe intentar un nuevo ciclo utilizando los propios óvulos y cuándo debe ingresar al programa de ovodonación.

Cantidad de embriones para transferir
Un factor importante de pronóstico favorable para una mujer es desarrollar en un mismo ciclo un mayor número de óvulos y de embriones. Clásicamente, se sostiene el concepto de la transferencia de cuatro o cinco embriones para incrementar la probabilidad de embarazo (a 35% por ciclo) y disminuir el riesgo de embarazo múltiple (no colocar más de cinco embriones). El embarazo múltiple fue la gran complicación de estos tratamientos, pero su incidencia ha disminuido drásticamente, por la relevante tendencia que preocupa en el presente sobre la necesidad de disminuir la cantidad de embriones que se colocan en el útero, justamente para evitar esta complicación.

Transferencia de blastocistos
Hoy se suma una nueva estrategia para disminuir aún más el riesgo de embarazo múltiple y aumentar más las probabilidades de implantación de cada embrión individual que se colocará en el útero. Este procedimiento se denomina transferencia de blastocistos. Esta técnica consiste en favorecer (usando medios de cultivo y sustancias especiales), y supervisar el desarrollo invitro de los embriones hasta aproximadamente el sexto día en el laboratorio. Es decir, se favorece y controla el crecimiento de los mismos hasta etapas más avanzadas.
Usando este nuevo procedimiento, se tiene la posibilidad de transferir en el útero embriones más desarrollados y más saludables, con el doble de capacidad de implante (lo que usualmente se conoce (como más viables).
Este procedimiento permite observar cómo, muchos embriones que se producen en la naturaleza, se detienen en su desarrollo (entre el 3er. y 6to. día) lo que reproduce los fenómenos que se aparecen en la mujer en cada ciclo natural. Es decir que los embriones son capaces de formarse naturalmente, pero pocos de ellos son capaces de llegar naturalmente a término.
La transferencia de blastocistos, tiene una expectativa de logro de embarazo de 50%, y adicionalmente mediante ella se anula el riesgo de embarazo múltiple si se transfiere uno o dos blastocistos de alta calidad. La posibilidad de criopreservar (congelar) embriones excedentes incrementará aún más las posibilidades de implantación disminuyendo la probabilidad de embarazo múltiple.

La capacidad del endometrio
La capacidad del endometrio para recibir al embrión es otro de los pilares que explica la probabilidad de un embarazo. Las diferentes sustancias que se producen localmente como respuesta a los medicamentos utilizados en el estímulo de la ovulación, los factores del sistema inmunológico, las infecciones, los miomas, pólipos, el hidrosálpinx (colección de líquido en la trompa de falopio) son algunos de los factores que pueden incidir en forma negativa o desfavorable para que endometrio se encuentre en condiciones favorables. Por ejemplo en el caso del hidrosalpinx, habrá que definir si existe un beneficio para la paciente si se lleva a cabo la extirpación o ligadura del mismo.

La criopreservación
El estadío del desarrollo embrionario en relación al día de la transferencia (lo que se llama sincronía) es relevante como también la historia obstétrica previa (si hubo implantaciones previas exitosas). A veces será necesario definir si un paciente se beneficiará anulando la transferencia en el ciclo de tratamiento, por presentar un endometrio desfavorable, congelando esos embriones para transferirlos en los ciclos siguientes mediante el llamado ciclo artificial.

La capacidad del útero
La ausencia de un traumatismo uterino durante la transferencia, lo que significa evitar el sangrado o contracciones a nivel del útero, es un elemento trascendente como favorecedor del desarrollo embrionario. En general el trauma suele ser mínimo, pero suficiente como para afectar negativamente el embarazo. Esto puede producirse en pacientes con mínimas e imperceptibles alteraciones anatómicas a nivel del útero.

El estado inmunológico materno
Una nueva luz en el camino parecería ser la actual posibilidad de modificar el estado inmunológico. Hoy se sabe que la madre debe fabricar los llamados anticuerpos protectores o bloqueantes para que el embrión se implante favorablemente. Se ha observado que en mujeres con fallas reiteradas de implantación estos anticuerpos están ausentes. Pero se puede estimular su desarrollo aplicándole a esa misma mujer vacunas elaboradas especialmente que contienen en parte glóbulos blancos de su pareja. Esto logra, en el 60% al 80% de los casos, generar una respuesta materna protectora del embarazo y llegar a término.
Al entender las causas de las fallas de implantación se pueden aplicar distintas soluciones. En general de esto se trata, cada pareja es una situación especial y de esa misma manera debe aplicarse una solución a cada caso.


Servicios de Embriología

Embryology Associates, asociados con el Laboratorio de Embriología de Conceptions/ Womens Health Consultants, provee una variada gama de procedimientos clínicos de medicina reproductiva de alta especialización.

Fertilización In Vitro (FIV)
Inyección Intracitoplásmica de Espermatozoide (ICSI)
Eclosión Asistida
Desarrollo de blastocistas
FIV con donación de óvulos
Gestación en útero subrrogante
Criopreservación de óvulos fertilizados y embriones

Este capítulo incluye una breve descripción de aspectos técnicos de la FIV, de otros procedimientos asociados a ella (p. ej., desarrollo de blastocistas, ICSI, y donación de óvulos), asi como los resultados de nuestro Programa de FIV para 1999.

Fertilización In Vitro
La FIV es un procedimiento en el que pueden distinguirse cinco etapas: estimulación ovárica; recuperación de óvulos; procesamiento de la muestra de semen e inseminación; verificación de fertilización; y transferencia de embriones a útero.


Estimulación ovárica. A efectos de evitar la superposición de las hormonas gonadotróficas (FSH y, a veces, LH) provistas por el médico con aquellas producidas naturalmente por el organismo de la paciente, la producción de estas últimas es transitoriamente suprimida mediante la inyección subcutánea de acetato de leuprolide (Lupron). De este modo, el médico logra un pleno control de la estimulación, aumentando las probabilidades de que esta sea existosa. Lo que se estimula es el crecimiento normal de múltiples folículos ováricos (estructuras saculares que contienen un óvulo cada una) mediante la inyección subcutánea o intramuscular de hormona folículo estimulante (p. ej.: Metrodin, Follistim, etc.). La respuesta de los ovarios a esta estimulación es monitorizada mediante controles ecográficos que informan del número y tamaño de los folículos, y a través de la dosificación de la hormona estradiol en sangre que informa sobre el funcionamiento de dichos folículos. Cuando estos parámetros ecográficos y hormonales alcanzan valores óptimos, se indica una inyección intramuscular de gonadotrofina coriónica humana o hCG (p. ej.: Profasi o Pregnyl). Esta última determina que la ovulación vaya a ocurrir entre 36 y 44 horas mas tarde, por lo que los óvulos se recuperan de los folículos exactamente 35 horas luego de la inyección de hCG.

Recuperación de óvulos. La recuperación de óvulos del interior de los folículos es un procedimiento ambulatorio (no requiere internación ni anestesia general) que se realiza en una sala especial adyacente al Laboratorio de Embriología. Esta recuperación de óvulos se lleva a cabo mediante la punción y aspiración de cada folículo utilizando una fina aguja que se pasa a través de la pared vaginal guiada por la imagen ecográfica. Se provee una sedación intravenosa durante los 20 a 30 minutos que dura el procedimiento, de modo de evitar cualquier percepción de dolor, y la presencia del esposo, u otro acompañante que la paciente prefiera tener a su lado, es bienvenida. La recuperación completa de la sedación, una vez finalizada la recuperación de óvulos, ocurre en 45 a 60 minutos. La pareja es inmediatamente informada del número de óvulos obtenidos.

Procesamiento del semen e inseminación. Generalmente, la muestra de semen es obtenida mediante masturbación, inmediatamente luego de concluída la recuperación de ovocitos. Cuando las circuntancias particulares de la pareja lo requieren, es posible obtener dicha muestra de semen antes de la recuperación de ovocitos, encontrándose juntos ambos miembros de la pareja o aún manteniendo relaciones sexuales utilizando un preservativo especial (fabricado no con latex sino con silastica, que no es espermicida como el primero). Se recomienda un período de abstinencia sexual de 3 a 5 días previos a la obtención de la muestra de semen. El procesamiento de la misma por parte del Laboratorio de FIV, selecciona aquellos espermatozoides con mejor motilidad y morfología y ellos son empleados en la inseminación in vitro, consistente en el agregado de alrededor de 80.000 espermatozoides por cámara de cultivo conteniendo óvulos.

Verificación de fertilización. Dependiendo de la técnica utilizada para lograr la fertilización (inseminación in vitro o ICSI) los óvulos son re-examinados entre 15 y 18 horas luego de aplicada. Aquellos que han sido fertilizados normalmente (han desarrollado dos pronúcleos) se devuelven a la incubadora por otros dos (día 3 de la FIV en que los embriones tienen entre 4 y 8 células c/u) a cuatro días (día 5 de la FIV en que los embriones son blastocistas de entre 64 y 128 células c/u). Los óvulos fertilizados o embriones que no se emplean en la transferencia, pueden ser criopreservados (congelados en nitrógeno líquido a 196C).

Transferencia de embriones a útero. Los embriones deben ser transferidos al interior del útero para lograr su implantación en la mucosa interna del mismo, llamada endometrio. Un catéter especial, conteniendo dichos embriones en un muy pequeño volúmen de medio de cultivo, es pasado con el auxilio de la imágen ecográfica transabdominal, a través del canal del cuello del útero hasta alcanzar la cavidad del mismo, liberando a aquellos en esta última. Este procedimiento toma sólo minutos y no requiere sedación. Como en el caso de la recuperación de óvulos, el esposo de la paciente u otro acompañante que ella prefiera es bienvenido a estar a su lado durante este procedimiento. Luego de la transferencia embrionaria, la paciente recibe un suplemento hormonal a efectos de asegurar condiciones óptimas del endometrio en cuanto a su receptividad para la implantación embrionaria.

Inyección Intracitoplásmica de Espermatozoide (ICSI)
El ICSI es un procedimiento de fertilización por micromanipulación desarrollado para el tratamiento de la infertilidad originada en severas anormalidades de los espermatozoides. En el mismo, un único espermatozoide es aspirado en una finísima micropipeta de inyección y, ampleando micromanipuladores operados por control remoto, aquel es introducido suavemente en el citoplasma de un óvulo maduro.

ICSI

En nuestro laboratorio, el ICSI se ha convertido en el método de fertilización de elección no sólo para el factor masculino severo. Pacientes a los que se recomienda el tratamiento con ICSI incluyen aquellos casos con número de espermatozoides lo suficientemente bajo como para dudar de las posibilidades de fertilización espontánea in vitro; casos con número normal de espermatozoides pero con una estructura no totalmente normal en la mayoría de los mismos; casos con una tasa significativamente alta de anticuerpos antiespermáticos en el semen; y casos en que los espermatozoides deben obtenerse del epidídimo (una estrucutra canalicular anexa al testículo, que opera como lugar de almacenamiento de los espermatozoides entre las eyaculaciones) o del testículo mismo.

De acuerdo con los datos estadísticos acumulados tanto en nuestro laboratorio como en programas de FIV que practican ICSI en todo el mundo, este procedimiento no aumenta en si mismo el riesgo de anormalidades en el bebé. Pero si el paciente que requiere ICSI es portador de defectos genéticos, las probabilidades de transmisión de los mismos a su progenie pueden estar aumentadas.

Eclosión Asistida

El embrión, previo a su implantación, se encuentra rodeado de una membrana extracelular translúcida, llamada zona pelúcida. Esta membrana, aportada por el óvulo y utilizada por este para su protección durante la maduración, tiene un papel importante en el proceso de fertilización espontánea. Pero luego de cumplidas sus funciones específicas, es una estructura de la cual el embrión, una vez en la cavidad uterina, debe liberarse a efectos de poder contactar directamente con el endometrio para tener éxito en la implantación.

En algunos casos, el embrión puede tener alguna dificultad en liberarse (eclosionar) de dicha membrana. Para asegurar que sus posibilidades de que la eclosión ocurra exitosamente, se introduce mediante micromanipulación una pequeña ruptura en la estructura de la zona pelúcida de aquellos embriones que van a ser transferidos en la etapa de 4 a 8 células, minutos antes de realizar dicha transferencia. Esto aumenta significativamente sus probabilidades de eclosionar, con lo que se contribuye a incrementar las tasa de embarazo.

Desarrollo de Blastocistas
El procedimiento mas habitual, hasta hace muy pocos años y en la mayor parte de los programas de FIV, ha sido la transferencia de embriones a útero tres días luego de haber recuperado los óvulos, cuando aquellos se encuentran en la etapa de 4 a 8 células. Con el desarrollo de técnicas de cultivo celular mas avanzadas, actualmente es posible transferir los embriones cinco días luego de la recuperación de óvulos. En ese momento cada embrión consiste de aproximadamente entre 64 y 128 células y, como ha desarrollado una cavidad central llamada blastocele, se lo denomina blastocista.
Una blastocista, aparte del mayor número de células respecto a embriones de dos días menos de desarrollo, también muestra un muy superior grado de diferenciación respecto a aquellos. Así, es posible claramente distinguir en ella aquellas células que van a originar al bebé respecto de las que van a producir la placenta. Dado que han progresado mas que los embriones de 4 u 8 células, aquellas blastocistas que muestran una mejor morfología suelen poseer una mayor probabilidad de im[lantarse en el endometrio. Por lo tanto, la transferencia de blastocistas no sólo permite una mejor selección por parte del embriólogo sobre cuales son los embriones que deben transferirse, sino que contribuye significativamente a disminuír el riesgo de un embarazo múltiple al posibilitar transferir menos embriones que los de 4 a 8 células sin bajar las tasas de embarazo.

Blastocista

La transferencia de blastocistas no es una panacea. En el caso de mujeres con edades superiores a los 40 años, es posible que sus embriones carezcan del potencial para alcanzar la etapa de blastocista. O aun alcanzándola, es posible que los mismos no sean totalmente saludables. En esos casos sus probabilidades de implantación estan claramente disminuídas.

En general, sin embargo, la transferencia de blastocistas configura un claro avance en cuanto a generar y reconocer cuales son los embriones de mehor calidad. Como se señaló anteriormente, esto introduce la posibilidad de transferir menos embriones para que, sin bajar las posibilidades que se produzca el embarazo, este tenga mucho menos riesgos de ser múltiple y se disminuya aun mas la necesidad de recurrir a la reducción fetal.

Donación de Ovulos
La FIV con donación de óvulos es el procedimiento en el que estos son obtenidos de los ovarios de una donante que ha sido estimulada del mismo modo descrito para la FIV convencional, en que la propia paciente los produce. Ellos son fertilizados con los espermatozoides del esposo de la paciente (a la que se denomina receptora) y los embriones resultantes se transfieren al útero de la receptora del mismo modo que en la transferencia embrionaria convencional.

La donación de óvulos ha sido de especial ayuda para aquellas mujeres de edad próxima o superior a los 40 años en las que naturalmente la calidad de sus óvulos suele generar embriones con bajo potencial de implantación; para aquellas pacientes que aun siendo mas jóvenes han desarrollado una insuficiencia ovárica precoz; y para aquellas que en ciclos de FIV anteriores han mostrado un patrón repetitivo de producción de embriones de pobre calidad. En aquellas pacientes portadoras de problemas genéticos conocidos, que por su naturaleza pueden ser transferidos a su progenie, la donación de óvulos también puede ser una solución.

La donación de óvulos ha mostrado ser sumamente exitosa, registrando las tasas de embarazo mas altas de las diversas modalidades de FIV, tanto en nuestro laboratorio como en clínicas de FIV de todo el mundo. Estos niveles de éxito subrayan el hecho de que la edad de la paciente (receptora), si bien puede afectar la calidad de sus óvulos, en nada disminuye la receptividad de su endometrio. Aunque diversos aspectos emocionales, éticos y legales pueden surgir al considerar la pareja el uso de óvulos donados, estos son exhaustivamente explorados con la participación plena del equipo profesional que participa en la FIV.

Gestación en Utero Subrrogante

En pacientes cuyo útero está ausente o han sido sometidas a histerectomías, así como en aquellas en que el mismo posee anomalías anatómicas y/o fisiológicas, el útero de otra mujer puede subrogar al de la paciente en cuanto a la gestación. De esta forma, la pareja aun puede concebir utilizando sus propios óvulos y espermatozoides, teniendo hijos que genéticamente corresponden a ellos en un 100%. En este procedimiento los ovarios de la paciente son estimulados, sus óvulos son recuperados y fertilizados con los espermatozoides de su esposo, pero los embriones son transferidos a una subrogante especialmente preparada para tener una receptividad endometrial óptima. Luego del nacimiento, el bebé es inmediatamente entregado a la pareja constituída por sus padres biológicos.

La gestación en útero subrogante es un procedimiento que demanda una atención muy especial, en mas de un sentido. Debe hacerse una muy cuidadosa elección de quien ha de ser la subrogante, y una exhaustiva preparación en lo psicológico, biológico y legal debe comprometer a todos los involucrados en este proceso.

Criopreservación de Ovulos Fertilizados y Embriones

Luego de la FIV, es frecuente que haya mas óvulos fertilizados y embriones que el número de ellos que se van a transferir a útero. Dado que en nuestro Programa damos una especial importancia a reducir en lo posible el riesgo que se produzcan embarazos múltiples, recomendamos transferir un número razonable de embriones. Este criterio conservador frecuentemente trae como consecuencia la existencia de un grupo remanente de embriones que no van a ser transferidos (al menos en lo inmediato).

Para aquellos embriones remanentes y con buena calidad, nuestra recomendación es criopreservarlos (congelarlos, almacenándolos en nitrógeno líquido a 196C luego de su adecuada identificación). Esta criopreservación puede aplicarse exitosamente tanto a óvulos recientemente fertilizados y todavía sin divisiones celulares, como a embriones de 4 a 8 células, y aun blastocistas. Su almacenamiento puede prolongarse por años sin deterioro alguno en la viabilidad de los mismos luego de descongelados. De todos modos, el ciclo de congelado/descongelado es sumamente exigente para los embriones y no todos sobreviven al mismo. No obstante esto, si el embrión sobrevive, se implanta y el embarazo llega a término, el bebé resultante no se expone a riesgos de malformaciones superiores a los de los bebés concebidos en una FIV en fresco, en particular, o a los de la población en general. La transferencia de embriones que permanecieron congelados puede hacerse durante un ciclo natural o tratado hormonalmente. En este último caso, la estimulación hormonal es diferente la de un ciclo de FIV en fresco.

Fecundación in vitro
Publicado en Embarazo Sano Febrero del 2004

¿En qué consiste la FIV?
La fecundación in vitro (FIV) es una técnica de reproducción asistida que consiste en obtener los gametos masculinos (espermatozoides) y femeninos (ovocitos) para ponerlos en contacto en el laboratorio y conseguir embriones que puedan transferirse al útero de la mujer.

¿Cómo se realiza el proceso? ¿Qué etapas tiene? Un ciclo completo consiste en :

1. Estimulación de los ovarios. La FIV se realiza generalmente después de haber bloqueado el ciclo natural mediante un tratamiento hormonal (inhalador o anticonceptivo oral) que dura 2 ó 3 semanas. Con este tratamiento se provoca generalmente una menstruación y los ovarios quedan así en un estado de reposo. Para confirmar este hecho se puede realizar una ecografía y un análisis de sangre.
La estimulación ovárica se realiza a partir de entonces con inyecciones subcutáneas y/o intramusculares de tipo hormonal. Este tratamiento obliga a realizar ecografías seriadas y análisis de sangre durante 6 u 8 días con el fin de conseguir un buen desarrollo de los ovocitos, determinar el momento óptimo para su recuperación y preparar el interior del útero para la implantación de los embriones. Se pretende conseguir, idealmente, entre 8 y 12 ovocitos ya que tras su recuperación no todos son maduros, no todos se fecundan, y no todos evolucionan a embriones.
Durante esta fase del tratamiento se solicita al varón una muestra de semen para controlar su calidad y su posible contaminación. La calidad del semen nos ayuda a pronosticar el tipo de inseminación que se va a realizar (espontánea o con microinyección); y si el semen estuviera contaminado o existiera una historia de infecciones de repetición se instauraría un tratamiento antibiótico.

2. Recuperación de ovocitos. Los ovocitos se encuentran en el interior de los llamados folículos, en los ovarios. Cuando se considera que por su número y tamaño están maduros, se programa la recuperación de los mismos. Esta recuperación se realiza bajo control ecográfico transvaginal introduciendo una aguja muy fina en cada folículo y aspirando su contenido (punción folicular).
La punción folicular se practica bajo sedación en quirófano, y su duración es de unos 10 ó 15 minutos. Pocas horas después la paciente puede regresar a casa, donde realiza reposo absoluto durante un día. Es necesario realizar una revisión anestésica previa a la punción.

3. Inseminación de los ovocitos. El líquido aspirado de los folículos es revisado en el Laboratorio de FIV para recuperar los ovocitos. Estos se separan y guardan hasta el momento de la inseminación. El marido obtiene la muestra de semen esa misma mañana llevándola al Laboratorio de URH García del Real donde se procesa, seleccionando los espermatozoides más adecuados para fecundar.
El contacto entre los ovocitos y los espermatozoides se puede realizar de dos maneras:

Inseminación espontánea o convencional: Se colocan juntos en el mismo medio de cultivo para que cada uno de los ovocitos sea penetrado espontáneamente por un espermatozoide.

Inseminación con microinyección espermática (ICSI): Se introduce en cada uno de los ovocitos un espermatozoide mediante una micropipeta. Este procedimiento se realiza cuando existe una mala calidad o escasez de espermatozoides, en pacientes azoospérmicos en los que es necesario recurrir a espermatozoides testiculares, o en ciertos casos de esterilidad sin diagnóstico.
La elección entre una u otra forma de inseminación va a depender de las características de la pareja. Esta es una de las decisiones que toma en conjunto el equipo de médicos y biólogos con todas las parejas que se someten a una FIV.
La fecundación de los ovocitos se valora 24 h. después de la punción.

Transferencia de los embriones.
Los embriones generalmente son transferidos al interior del útero dos días después de la punción folicular. Esta transferencia se realiza utilizando una pequeña cánula; dura unos minutos y no requiere ningún analgésico. Concluida la transferencia, la paciente permanece 15 ó 20 minutos en reposo. A partir de ese momento realiza una vida normal pero tranquila. Tras la transferencia se indica un tratamiento médico hormonal para facilitar la implantación de los embriones.
Hay parejas a las que aconsejamos realizar la transferencia embrionaria 5 ó 6 días después de la punción. Estos son casos en los que se ha llegado a un diagnóstico de âfallo de implantaciónâ tras sucesivas transferencias embrionarias sin conseguir embarazo. Los embriones se mantienen en medios secuenciales de manera que evolucionan in vitro a un estadío embrionario llamado blastocisto. Los estudios realizados hasta la fecha sugieren que estos embriones tendrían en estos casos unas mayores probabilidades de implantación, aumentando por lo tanto la tasa de embarazo. Sin embargo la aplicación de esta técnica supone una pérdida de cerca del 50% de los embriones.
Generalmente se transfieren dos o tres embriones, dependiendo de la calidad embrionaria y de las características y la voluntad de la pareja.

¿En qué casos está indicada?
Trompas de falopio bloqueadas o no funcionantes.
Calidad o número de espermatozoides bajo
Edad > o igual a 38 años
Esterilidad de origen desconocido
Otros: factor genético..

¿Qué régimen de vida debe seguir una pareja sometida a FIV: medicación, reposo, abstinencia sexual...? Régimen de vida normal durante la estimulación ovárica. Durante los 15 días posteriores a la transferencia debe hacer reposo relativo, además de 8 horas de sueño debe hacer 4 horas de reposo al día, no debe hacer deportes ni esfuerzos, y deberá guardar abstinencia sexual.

¿Cómo se captan los ovocitos? ¿Es doloroso? No es doloroso en absoluto, como ya he comentado antes, esta recuperación se realiza bajo control ecográfico transvaginal introduciendo una aguja muy fina en cada folículo y aspirando su contenido (punción folicular).
La punción folicular se practica bajo sedación en quirófano, y su duración es de unos 10 ó 15 minutos. Es necesario realizar una revisión anestésica previa a la punción.

¿Cómo se fecundan los ovocitos?
Se puede realizar de dos maneras:
Inseminación espontánea o convencional: Se colocan juntos en el mismo medio de cultivo para que cada uno de los ovocitos sea penetrado espontáneamente por un espermatozoide.

Inseminación con microinyección espermática (ICSI): Se introduce en cada uno de los ovocitos un espermatozoide mediante una micropipeta. Este procedimiento se realiza cuando existe una mala calidad o escasez de espermatozoides, en pacientes azoospérmicos en los que es necesario recurrir a espermatozoides testiculares, o en ciertos casos de esterilidad sin diagnóstico.
La elección entre una u otra forma de inseminación va a depender de las características de la pareja. Esta es una de las decisiones que toma en conjunto el equipo de médicos y biólogos con todas las parejas que se someten a una FIV.
La fecundación de los ovocitos se valora 24 h. después de la punción.

;Cómo se prepara el semen?
Seleccionando los espermatozoides más adecuados para fecundar. La muestra de semen se limpia y se centrifuga de manera que sólo se usan los espermatozoides móviles.
¿Cuándo se transfieren los embriones? Entre los días 2 a 5 tras la punción.
¿Cuántos embriones se suelen transferir? 1,2 ó 3, según la calidad embrionaria.
¿Qué porcentaje de éxito tiene cada ciclo? Alrededor del 40% ¿Aumentan las posibilidades de éxito según los embriones que se transfieran? Si, según la calidad.
¿Cuándo puede confirmarse que ha habido embarazo? 14 días después de la transferencia, mediante un análisis de sangre de la hormona B-HCG
¿Cuántos ciclos de FIV pueden hacerse? Como mínimo 3 y como máximo 6.
¿Qué riesgos conlleva? El primer riesgo asociado a FIV es la gestación múltiple . En el supuesto de que la gestación sea gemelar o de trillizos la pareja será informada del seguimiento que debe realizar durante su gestación, así como de las complicaciones que puedan derivarse de este hecho.
El segundo riesgo en FIV, por orden de frecuencia, es la hiperestimulación ovárica . Esta complicación puede derivarse de una respuesta exagerada al tratamiento hormonal estimulante del ovario y cursa con:
un aumento del tamaño ovárico con desarrollo de un gran número de folículos,
altos niveles hormonales que conllevan a una acumulación de líquido en el abdomen.
¿Qué se hace con los embriones que no se utilizan? ¿Cuánto tiempo permanecen congelados? ¿Qué pasa después? Según la nueva ley de Reproducción Asistida, se donan o se congelan de manera que puedan ser utilizados a lo largo de la vida fértil de la mujer.
¿Se puede seleccionar el sexo del bebé con esta técnica? No, salvo en enfermedades genéticas ligadas al sexo (hemofilia, fibrosis quística,etc..)
¿Hay más anomalías genéticas con la FIV? No
Cuando no tiene éxito se suele recurrir al ICSI y a cultivo secuencial embrionario, comentar brevemente en qué consisten.

Microinyección espermática (ICSI). Actualmente y gracias al ICSI, es posible tratar el factor masculino severo. Esta técnica consiste en la inyección de un espermatozoide en cada uno de los ovocitos obtenidos mediante FIV, para así fecundarlos y conseguir embriones que posteriormente serán transferidos. Medios Secuenciales. En casos de fallo de implantación, podemos dejar evolucionar los embriones in vitro durante una semana antes de su transferencia al útero, hasta que alcanzan el estadío de blastocisto .
Cuál es el coste económico de estas técnicas. El presupuesto (sin incluir el coste de la medicación), oscila entre los 2600 euros, y los 3900 euros


Diagnóstico Preimplantacional
Mediante micromanipulación es posible extraer una célula de cada embrión antes de ser transferidos al útero. La célula es analizada con la ayuda de técnicas de PCR (Polimerase Chain Reaction) y FISH (in situ hybridization), para detectar posibles anomalías cromosómicas y genéticas. Los embriones con anomalías detectadas entonces no son transferidos, esto aumenta la tasa de implantación de embriones sanos y disminuye la tasa de abortos.

Esta técnica beneficia a aquellas pacientes que:
Han tenido fallas de implantación después de varios ciclos de FIV o ICSI.
Tienen antecedentes familiares por defectos cromosómicos o genéticos.
Requerirían amniocentesis si quedan embarazadas.

Diagnóstico Genético Preimplantación aumenta el éxito de la Fecundación in vitro

Es posible detectar las anomalías cromosómicas del embrión antes de colocarlo en el útero, durante la Fecundación in vitro o ICSI.

El Diagnóstico Genético Preimplantación (PGD), es una técnica nueva que permite detectar alteraciones cromosómicas o genéticas de un embrión antes de su implantación en el útero. Esta detección precoz se realiza en embriones de 8 células, durante un procedimiento por Fecundación in vitro (FIV) o ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoide), aumentando la probabilidad de embarazo.

Al igual que ocurre con los embriones de gestaciones logradas naturalmente, en los procedimientos de fertilización in vitro (FIV) se observa que la mayoría detienen su desarrollo en estadíos tempranos. Analizando estos embriones, se encuentra que la mayoría de ellos es portador de anomalías genéticas letales, lo cual explica porque detienen su crecimiento. El Diagnóstico pre-implantacional está indicado en:

Pacientes con riesgo de transmitir enfermedades genéticas a sus hijos
Mujeres mayores de 35 años, en las cuales existe un incremento de riesgo para gestaciones con anomalías cromosómicas
Parejas que han tenido fallas repetidas en procedimientos de FIV o ICSI, por motivos inexplicables. De esta manera, es posible aumentar notablemente las probabilidades de embarazo en estas parejas.
Casos de abortos espontáneos repetidos que no tienen causa aparente.

Para hacer el diagnóstico pre-implantacional, el tercer día después del FIV o al ICSI, se realiza una "biopsia", tomando una o dos células (blastómeras) de cada embrión, con la ayuda de un potente microscopio y un micromanipulador. El embrión se coloca de nuevo en la incubadora, para que continúe su desarrollo. Mientras, el análisis de las blastómeras se realiza mediante estudios moleculares (PCR) o citogenéticos moleculares (FISH), según cada caso en particular:

PCR (Polimerase Chain Reaction): con este estudio se busca determinar si el embrión es sano para ciertas anomalías que podría heredar. Esto se determina por los estudios genéticos de los padres o antecedentes de hijos con trastornos de importancia. Por ahora, está indicado para descartar la presencia de la fibrosis quística, anemia falsiforme, talasemia, hemofilia A y B, síndrome de X frágil, enfermedad de Huntington y síndrome de Down, entre otros trastornos de gravedad.

FISH (Fluorescence in situ hibridization): se utiliza para detectar si el embrión es portador de una anomalía cromosómica numérica o estructural.

Luego de obtener los resultados del diagnóstico pre-implantacional los embriones sanos son colocados en el útero de la madre.

Diagnóstico Pre-concepcional
Es posible seleccionar los óvulos de buena calidad en mujeres de más de 40 años de edad, para aumentar el éxito de la Fecundación in vitro.
La calidad y la cantidad de óvulos de una mujer disminuye con la edad, drásticamente después de los 40 años, ocasionando la disminución de la tasa de embarazos, con la ayuda del Diagnóstico Pre-concepcional, que consiste en extraer el cuerpo polar del óvulo y analizar los cromosomas mediante FISH, es posible escoger cuáles son los óvulos de buena calidad, para la Fecundación in vitro o ICSI, aumentando la probabilidad de lograr el embarazo.

Simposio Hacia una hiperestimulación ovárica verdaderamente controlada 19th Congreso de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), Madrid, España, 29 de junio al 2 de julio de 2003 Contenido:

1) Control de la respuesta ovárica: El rol de factores predictivos en determinar la dosis óptima de comienzo de FSH recombinante
Andersen A, The Fertility Clinic, Dinamarca

2) Controlando los costos: rol del número de embriones transferidos
Wilem Ombelet, Genk Institute for Fertility Tehnology, Belgium

3) Controlando la implantación: el rol del manejo folicular en ciclos con antagonistas de Gn-RH
Devroey P, Dutch-speaking Brussels Free University, Belgium
Control de la respuesta ovárica: El rol de factores predictivos en determinar la dosis óptima de comienzo de FSH recombinante
Andersen A, The Fertility Clinic, Dinamarca

La dosis óptima de comienzo de FSH recombinante durante los ciclos de FIV e ICSI suele ser controvertido. La mayoría de las clínicas de fertilidad eligen una dosis standard para una paciente standard. Después de la introducción de las preparaciones de FSH recombinante, un cierto número de estudios han intentado definir una dosis standard óptima entre 100 250 UI/día.
Una paciente standard tiene menos de 40 años con una FSH sérica normal, ciclos menstruales ovulatorios y peso corporal normal. El problema es que las pacientes estándares tratadas con dosis estándares frecuentemente no tienen una respuesta standard. La pregunta es como se puede hacer para evitar una respuesta inapropiada por ajustar la dosis de FSHr.
Se efectuó un estudio de 145 pacientes estándares tratadas en el primer ciclo con 150 UI/día de FSHr, usando un protocolo largo con agonistas.
Se evaluaron las siguientes variables como posibles factores predictivos: edad, índice de masa corporal, longitud del ciclo, estado fumador y en el día 2 al 5 del ciclo, el volumen ovárico total, el número de folículos antrales (<10 mm), el score Doppler del flujo ovárico y los niveles de FSH, LH, estradiol, inhibina B y testosterona. El score Dopppler fue evaluado para cada ovario sobre la prevalencia de áreas vascularizadas: 1-flujo pobre, 2-flujo moderado, 3- flujo bueno.
El objetivo fue evaluar predictores independientes de respuesta ovárica a la FSHr por medio del análisis de regresión múltiple. El objetivo primario de evaluación fue el número de ovocitos aspirados.
En base a los resultados del estudio y tomando aquellas variables que fueron predictores significativos se efectuó el siguiente normograma:

- Número total de folículos de < 10 mm día 2 5
<15 = 90 UI/día de FSHr
15-25 = 60 UI/día de FSHr
>25 = 50 UI/día de FSHr

- Volumen ovárico total día 2 a 5
<9 ml = 90 UI/día de FSHr
9-13 ml = 60 UI/día de FSHr
>13 ml = 50 UI/día de FSHr

- Score Doppler total día 2 a 5
2-3 = 30 UI/día de FSHr
4 = 20 UI/día de FSHr
5 = 10 UI/día de FSHr
6 = 0 UI/día de FSHr

- Edad
>35 = 20 UI/día de FSHr
>30 35 = 10 UI/día de FSHr
< ó = 30 = 0 UI/día de FSHr

- Cigarrillos por día
>10 = 20 UI/día de FSHr
10 ó menos = 10 UI/día de FSHr
0 = 0 UI/día de FSHr

La dosis de inicio resulta de la suma de dosis para cada parámetro evaluado.

Se efectuó un estudio prospectivo, randomizado que incluyó 267 pacientes de FIV/ICSI usando un protocolo largo con agonistas en pacientes estándares. Después del down regulation 262 pacientes fueron randomizados: 131 en el grupo de dosis individualizada según el normograma, y 131 con dosis estándares de comienzo de 150 UI/día.
Los resultados mostraron que 77% de los pacientes de grupo estudio (dosis individualizada) tuvo una respuesta apropiada, definido como 5 a 14 ovocitos, contra 65% en el grupo control. En este grupo el 10% tuvo una respuesta pobre (<5 ovocitos) contra 1,5% del grupo estudio, y 19% del grupo control y 20% del grupo estudio tuvieron una respuesta mayor a 14 ovocitos.
Por lo tanto un régimen individualizado en una población standard incrementa la proporción de pacientes con respuesta ovárica apropiada y disminuyó la necesidad de ajuste de dosis durante la hiperestimulación resultando en una mayor tasa de embarazo.

Controlando los costos: rol del número de embriones transferidos
Wilem Ombelet, Genk Institute for Fertility Tehnology, Belgium

No existen dudas que el mayor efecto adverso de las técnicas de reproducción asistida es el alto número de embarazos múltiples, que son responsables de una parte sustancial de los costos. El camino más eficiente para reducir los costos y situaciones desagradables de las parejas en ART es la prevención de los embarazos múltiples, no solo de los de alto orden, sino aun más importante, la reducción de los embarazos dobles. En FIV/ICSI, la mejoría en la evaluación de la calidad embrionaria, seguido por una transferencia embrionaria simple, puede ser el método de elección, especialmente en el grupo de buen pronóstico. Para los procedimientos no FIV, un monitoreo cuidadoso, usando las mínimas dosis de gonadotrofinas puede prevenir la mayoría de las gestaciones múltiples.
En los EEUU los nacimientos múltiples ocurren en el 39% de los ciclos de FIV. ESHRE comunicó un 26,3% de multiples en reproducción asistida en Europa. De todos los niños nacidos despues de FIV/ICSI, solo el 57,3% fueron nacimientos de simples, 37,1% fueron dobles y 5,6% fueron triples o cuádruples. En ciclos frescos de FIV/ICSI, la distribución de transferencia de 1, 2, 3 y 4 o más fue de 11,5%, 37,2%, 42% y 9,4% respectivamente.
La mortalidad perinatal (MPN) de embarazos simples fue de 6,7 por 1000 nacidos vivos, en dobles la mortalidad fue de 26,9 por 1000 nacidos y en embarazos de alto orden fue de 68,2 por 1000. Los partos de pretermino ocurren en más del 80% de los triples y 100% en embarazos cuádruples. El peso bajo al nacimiento fue 9 veces mayor y 29 veces más frecuente en embarazos dobles y triples, respectivamente.
Esto conduce a un incremento en la tasa de admisión a cuidados neonatales, mas días de apoyo ventilatorio y una frecuencia mayor de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.
La morbilidad en infantes a largo plazo se refleja por enfermedades mentales y físicas. Al menos una incapacidad se encuentra en el 7,4% , 21,6% y 50% para embarazos dobles, triples y cuádruples respectivamente.
Las complicaciones maternas incluye un incremento significativo en anemia, diabetes gestacional, hipertensión, pre-eclampsia y hemorragia postparto. Todas estas complicaciones conducen a un incremento marcado en los días de hospitalización y un incremento en los costos. Mirando todos estos datos, la prevención de embarazos múltiples parece ser el cambio más importante, no solo para reducir los costos, sino aun más importante para mejorar la salud perinatal.
En Bélgica, el objetivo propuesto por el Colegio Belga de Medicina Reproductiva, en cooperación con todos los centros de FIV acreditados es reducir un 50% los embarazos dobles y minimizar el riesgo de embarazos de alto orden a casi 0. Esta propuesta fue basada en base a una reducción del número de embriones transferidos, considerando la edad de la mujer y el número de ciclo.

- Mujeres menores o iguales a 35 años
1er intento = 1 embrion
2do intento = 1 embrion si hay por lo menos un embrión de calidad excelente - Dos embriones si no hay embrión de calidad excelente
3er-6to intento = Máximo 2 embriones

- Mujeres de más de 35 años y menores o iguales a 39 años
1er y 2do intento = Máximo 2 embriones
3er 6to intento = Máximo de 3 embriones

- Mujeres de más de 39 años y menores o igual a 42 años
1er a 6to intento = No limite del número de embriones transferidos

- Mujeres de más de 42 años

Controlando la implantación: el rol del manejo folicular en ciclos con antagonistas de Gn-RH
Devroey P, Dutch-speaking Brussels Free University, Belgium

La introducción de los antagonistas de GnRH ha cambiado totalmente las oportunidades para tratar las parejas infértiles. Nosotros analizamos la relación entre los protocolos de estimulación, la foliculogénesis, la respuesta endometrial y la implantación embrionaria. Desde hace mucho se conoce que la estimulación ovárica tiene un efecto sobre la conducta endometrial. Se ha descripto un adelantamiento endometrial después de la estimulación con gonadotrofina menopaúsica humana en asociación con la administración de agonista de GnRH, aun antes de la administración de la HCG. Se ha demostrado este adelantamiento endometrial por biopsias endometriales efectuadas el día de la recuperación ovocitaria. Se describieron hallazgos similares en ciclos de estimulación con gonadotrofinas y antagonistas de GnRH. El adelantamiento endometrial mayor a 3 días en ciclos con agonistas o antagonistas evita que ocurra el embarazo. Nosotros demostramos que los niveles basales de LH y los días de estimulación antes de la administración del antagonista de GnRH correlacionaron significativamente con el avance endometrial el día de la aspiración ovocitaria. En nuestros ensayos, todas las pacientes eran menores de 39 años y ninguna recibió anticonceptivos orales previo al tratamiento de estimulación.
En un ensayo controlado randomizado se demostró que si la administración de GnRH no se comenzó el día 6 y se retrasaba hasta la aparición de un folículo de 15 mm (que ocurre solo en aproximadamente el 50% de las pacientes), la tasa de implantación disminuye significativamente.
En otro ensayo controlado randomizado la administración de HCG en la presencia de 3 folículos de 17 mm se comparó con pacientes donde la administración fue retrasada dos días. Un tasa significativamente mayor de implantación se observó si la administración de HCG fue temprana (cuando había 3 folículos de 17 mm).
En otro ensayo los datos endocrinos y el desarrollo folicular se comparó comenzando el antagonista de GnRH el día 1 versus el día 6. Se obtuvo un desarrollo folicular comparable. El análisis demostró que en el grupo que empezó el antagonista el día 1, la tasa de implantación fue de 27,9% y la tasa de embarazo por ET fue de 44,7%.
Conclusiones:
El adelantamiento endometrial extremo en ciclos con agonistas o antagonistas se asocia con una chance disminuida de embarazo.
Altos niveles de LH al iniciar la estimulación y el retraso en el inicio del antagonista se asocia con un incremente en el avance endometrial el día de la recuperación ovocitaria.
En nuestra experiencia, el retraso en el inicio de la administración más allá del día 6 de estimulación se asocia con una chance disminuida de embarazo.
La tasa de embarazo se asocia con una disminución a la exposición de LH y E2 en la primera parte de la fase folicular.
Cuando se retrasa la administración de HCG se espera una tasa de implantación significativamente baja.
La administración del antagonista del GnRH desde el día 1 de estimulación se asocia con una tasa de implantación y de embarazo alta, lo que sugiere que no hay necesidad de agregar LH durante la fase folicular.


Una propuesta más suave para aquellas mujeres en las cuales la medicación hormonal que estimula los ovarios no dio buenos resultados luego de varios In Vitro fallidos. Es una buena alternativa para mejorar la calidad del embrión en ciertos casos o para las parejas que por diversos motivos prefieren no recurrir a la estimulación con hormonas.

"Llamamos ciclo natural -explica el doctor Sergio Pasqualini, director de Halitus Instituto Médico- a aquel ciclo de la mujer en el cual no utilizamos hormonas para estimular el desarrollo de los folículos y obtener varios óvulos".
A diferencia de los tratamientos de fertilización asistida convencionales, donde se suelen utilizar distintas dosis de hormonas para obtener la mayor cantidad de óvulos, el instituto desarrolló una nueva modalidad de fecundación in vitro (FIV) sin medicación, que utiliza el único óvulo que normalmente produce toda mujer. De acuerdo a sus investigaciones y recientes experiencias ofrece excelentes resultados en ciertos casos.
"Normalmente -agrega el especialista- la mujer desarrolla cada mes un único óvulo, aunque en los primeros días de su ciclo comienza con el desarrollo de varios folículos en cada ovario, cuya cantidad va a depender de las características intrínsecas de sus ovarios. Por un mecanismo que aún desconocemos, alrededor del día 6 o 7 uno de esos folículos domina e inhibe el desarrollo de los demás y sigue su camino solo hasta la ovulación. Algunos meses, de manera excepcional siguen dos folículos, pudiendo dar lugar a un embarazo de mellizos".
En el caso de los ciclos de fertilización asistida donde se utiliza medicación para estimular los ovarios, "utilizamos hormonas -explica- para tratar de obtener el desarrollo de la mayor cantidad de folículos y por lo tanto más cantidad de óvulos para fertilizar in vitro. Esto lo hacemos a expensas de romper en mayor o menor medida el mecanismo natural de la dominancia, de acuerdo a la dosis y al esquema de medicación que elegimos para cada paciente. En algunos casos podemos llegar a obtener hasta 50 óvulos con una estimulación ovárica intensa. En otros, con esa misma medicación se van a obtener muchos menos y esto va a depender de las características intrínsecas de los ovarios, la edad de la paciente o factores genéticos, entre otras variables".

A veces la cantidad reduce la calidad
Pasqualini explica que el mecanismo de estimular artificialmente los ovarios a veces exige pagar un precio. "Como lo que hacemos no es natural a veces el resultado es bueno y obtenemos excelentes óvulos y en buena cantidad. Otras veces la paciente no responde bien a la medicación y se le aspiran pocos ovocitos o de mala calidad. Estas últimas pacientes son las que nos motivaron a investigar con el propósito de hallar otra alternativa para ellas".
Los médicos e investigadores de Halitus se plantearon el interrogante de por qué motivo ciertas pacientes que ovulaban naturalmente y tenían niveles hormonales normales, entre otros aspectos de la fertilidad, sin embargo respondían con pobres o nulos resultados luego de someterse a un FIV con medicación.
"Comenzamos a hacer el seguimiento de esas pacientes en sus ciclos naturales y realizamos el monitoreo del desarrollo de ese folículo. Cuando determinamos que crecía correctamente de acuerdo al día del ciclo estudiado, al alcanzar el tamaño conveniente y con un adecuado nivel de estrógenos en sangre, interrumpíamos el seguimiento y programábamos la punción del folículo para obtener el óvulo maduro. En muchas ocasiones nos encontramos con que el óvulo obtenido en un ciclo natural era de mejor calidad que los que esa misma paciente había producido bajo estimulación ovárica en FIV
convencionales. De esta manera comprobamos que la estimulación ovárica en base a hormonas no siempre es buena para todas las mujeres".
El doctor Pasqualini también recuerda una situación que se repite con cierta frecuencia. "Nos hemos encontrado con pacientes que luego de fracasos reiterados en FIV por mala respuesta a la estimulación ovárica se les planteó la posibilidad de la donación de óvulos, pero en el tiempo que transcurre mientras permanece en la lista de espera hasta que aparece una donante, hay casos que aparecen embarazadas espontáneamente durante un ciclo natural. Esto corrobora que existe lo que llamamos las bajas respondedoras. Lo cierto es que el esquema de estimulación ovárica no es fijo. No se indica la misma medicación a todas las mujeres. Debemos ir viendo y tanteando de acuerdo a prueba-error cómo responde cada mujer, eso es el arte del manejo de la estimulación ovárica, en la cual radica la diferencia, porque para tener buenos resultados hay que tener un buen manejo clínico y un buen manejo de laboratorio".
Cuando el médico propone realizar un ciclo natural, la mayoría de las pacientes reacciona rechazando la propuesta. "Generalmente me dicen 'doctor, voy a tener un solo óvulo, así no voy a quedar embarazada'. Porque las mujeres tienen incorporado que cuanto más óvulos tengan más chances van a tener, y eso no es así, porque como vimos hay casos en que se obtienen muchos óvulos pero de mala calidad, los cuales dan lugar a embriones que no son buenos y así el embarazo no se produce. Lo importante es la calidad, no la cantidad".

Utilizarlo como la primera alternativa
El instituto comenzó a aplicar esta modalidad en las pacientes con fallas reiteradas en FIV con medicación. "Ahora estamos pensando -indica- que si logramos buenos resultados en pacientes bajas respondedoras, por qué no usarlo también en aquellas mujeres que responden bien a la estimulación ovárica. Porque hay que agregar como beneficio que no existe la posibilidad de un embarazo múltiple".
Sin embargo, el doctor comenta también con alegría que han recibido recientemente la noticia de un embarazo gemelar de una mujer de 41 años a quien se le hizo una FIV en ciclo natural. "Esta mujer realizó 3 FIV fracasados con mala respuesta. En el primer FIV con ciclo natural logramos el embarazo, pero ese embrión se dividió y ahora está esperando gemelos".
Estadísticamente hablando, dice, "sabemos que si una mujer responde bien a la medicación, es perfectamente válida para un ciclo natural. De todos modos, como en un primer intento no sabemos aún cuál va a responder bien a la estimulación y cuál no, no siempre ofrecemos a todas las pacientes esta primera alternativa y proponemos en cambio un esquema convencional. Pero en estos momentos nos estamos preguntando por qué no hacer un ciclo natural en primera instancia para ver cómo son las características de su ovario y el óvulo producido. Y en todo caso pasar después a un ciclo estimulado, si no se logró el embarazo."

Menos costos
En un FIV convencional, además de la estimulación hormonal se suele indicar otro medicamento que actúa inhibiendo la ovulación espontánea. Pero en el caso del ciclo natural este producto no se utiliza, por eso se sabe que las chances de recuperar el único óvulo son menores porque pudo haber ovulado antes. Por este motivo el instituto plantea esquemas de costos diferentes. "Para mejorar la conveniencia desde el punto de vista económico, -explica Pasqualini- hemos fijado diferentes valores de acuerdo a los resultados obtenidos. Un importe si se punza y no se obtiene el óvulo, otro costo si se hace el procedimiento del ICSI en el laboratorio y otro un valor si se embaraza. Es decir, se cobra de acuerdo a cada resultado y si la mujer se embaraza el costo es el mismo que en un In Vitro convencional, pero si no se embaraza le salió mucho más económico como para poder seguir intentando", recordemos que además existe una notable reducción de los costos porque no se utiliza medicación para estimular los ovarios.

Tasas de éxito
En nuestro instituto, aquellas mujeres que no lograron el embarazo en reiterados FIV con medicación lograron un 12% de embarazos por transferencia del embrión a partir de un óvulo obtenido en un ciclo natural.
"Esta cifra aparentemente baja -indica Pasqualini- es sin embargo muy importante porque se trata de mujeres que no obtuvieron ningún resultado, es decir una tasa del 0% en tratamientos previos. Lo importante es destacar el concepto básico: no toda mujer es buena candidata para el In Vitro porque no responde bien a las hormonas".
En Halitus descubrieron que la FIV en ciclo natural es también efectiva en otras circunstancias. "Encontramos otra aplicación -comenta el médico-, aquellas mujeres con problemas de peso que no quieren engordar más con la medicación hormonal, algo que a veces puede ocurrir por retención de líquido. También se puede aplicar en ciertas condiciones de salud, por ejemplo la mujer obesa que suele responder muy mal a la estimulación ovárica, lo cual tiene una explicación hormonal. Precisamente hay mujeres gorditas que en ciclos naturales se embarazan normalmente, pero si se las estimula responden muy mal."
Otra de las ventajas del FIV en ciclo natural es que permite aplicarse en aquellos casos en los cuales el embarazo de más de un bebé es contraproducente desde el punto de vista médico, como en las anomalías del desarrollo del útero, como el útero bicorne o con un sólo cuerno, donde es riesgoso el embarazo de dos o más. También en un útero operado de miomas que tiene las paredes debilitadas, por lo tanto no conviene que los tejidos se estiren mucho como en un embarazo de mellizos o trillizos. O aquellas mujeres que tengan cicatrices de cesáreas previas o con incompetencia de cuello de útero.
"Esta alternativa -finaliza Pasqualini- se puede hacer porque hoy en día el FIV se transformó en un procedimiento de consultorio en el cual se realiza la punción con anestesia local y la mujer continua con sus actividades".

Ventajas
El tratamiento tiene menos costos que el FIV o ICSI convencional La pareja se ahorra también los altos costos de la medicación hormonal. No existe el riesgo de embarazo múltiple de alto grado. Ofrece una opción válida a las mujeres bajas respondedoras. Se utiliza en aquellos casos de salud donde está contraindicado el embarazo de más de un bebé (malformaciones del útero, cuello) No genera la misma ansiedad que un ciclo con medicación.